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Formulario NOM-035

Antes de continuar

Es necesario leer la Política de Prevención de Riesgos Psicosociales de Acelera antes de llenar este formulario.

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Empresa

¿Ha presenciado o sufrido alguna vez, durante o con motivo del trabajo un acontecimiento como los siguientes: ¿Accidente que tenga como consecuencia la muerte, la pérdida de un miembro o una lesión grave? ¿Asaltos? ¿Actos violentos que derivaron en lesiones graves? Secuestro? Amenazas?, o Cualquier otro que ponga en riesgo su vida o salud, y/o la de otras personas? *

Sí
No

¿Ha tenido recuerdos recurrentes sobre el acontecimiento que le provocan malestares? *

Sí
No

¿Ha tenido sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que le producen malestar? *

Sí
No

¿Se ha esforzado por evitar todo tipo de sentimientos, conversaciones o situaciones que le puedan recordar el acontecimiento? *

Sí
No

¿Se ha esforzado por evitar todo tipo de actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del acontecimiento? *

Sí
No

¿Ha tenido dificultad para recordar alguna parte importante del evento? *

Sí
No

¿Ha disminuido su interés en sus actividades cotidianas? *

Sí
No

¿Se ha sentido usted alejado o distante de los demás? *

Sí
No

¿Ha notado que tiene dificultad para expresar sus sentimientos? *

Sí
No

¿Ha tenido la impresión de que su vida se va a acortar, que va a morir antes que otras personas o que tiene un futuro limitado? *

Sí
No

¿Ha tenido usted dificultades para dormir? *

Sí
No

¿Ha estado particularmente irritable o le han dado arranques de coraje? *

Sí
No

¿Ha tenido dificultad para concentrarse? *

Sí
No

¿Ha estado nervioso o constantemente en alerta? *

Sí
No

¿Se ha sobresaltado fácilmente por cualquier cosa? *

Sí
No

Sube tu "Acuse de conocimiento del trabajador" contestado y firmado. *

Haz clic o arrastra un archivo a esta área para subirlo.

Descargar Acuse aquí

Casillas de verificación *

Estoy de acuerdo con el Acuse y la Política presentados.

PRUEBA DE LA NOM-035

CUESTIONARIO PARA IDENTIFICAR A LOS TRABAJADORES DE ACELERA QUE FUERON SUJETOS A ACONTECIMIENTOS TRAUMÁTICOS SEVEROS

Responde todas las preguntas. Marque «Sí» o «No» según cada situación mencionada.

Nombre completo *

Empresa

¿Ha presenciado o sufrido alguna vez, durante o con motivo del trabajo un acontecimiento como los siguientes: ¿Accidente que tenga como consecuencia la muerte, la pérdida de un miembro o una lesión grave? ¿Asaltos? ¿Actos violentos que derivaron en lesiones graves? Secuestro? Amenazas?, o Cualquier otro que ponga en riesgo su vida o salud, y/o la de otras personas? *

Sí
No

¿Ha tenido recuerdos recurrentes sobre el acontecimiento que le provocan malestares? *

Sí
No

¿Ha tenido sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que le producen malestar? *

Sí
No

¿Se ha esforzado por evitar todo tipo de sentimientos, conversaciones o situaciones que le puedan recordar el acontecimiento? *

Sí
No

¿Se ha esforzado por evitar todo tipo de actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del acontecimiento? *

Sí
No

¿Ha tenido dificultad para recordar alguna parte importante del evento? *

Sí
No

¿Ha disminuido su interés en sus actividades cotidianas? *

Sí
No

¿Se ha sentido usted alejado o distante de los demás? *

Sí
No

¿Ha notado que tiene dificultad para expresar sus sentimientos? *

Sí
No

¿Ha tenido la impresión de que su vida se va a acortar, que va a morir antes que otras personas o que tiene un futuro limitado? *

Sí
No

¿Ha tenido usted dificultades para dormir? *

Sí
No

¿Ha estado particularmente irritable o le han dado arranques de coraje? *

Sí
No

¿Ha tenido dificultad para concentrarse? *

Sí
No

¿Ha estado nervioso o constantemente en alerta? *

Sí
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¿Se ha sobresaltado fácilmente por cualquier cosa? *

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